Las ideas más recientes del presidente Donald Trump y los republicanos del Congreso para reconfigurar la Ley de cuidado de salud a bajo precio (ACA, por sus siglas en inglés) se enfrentan al mismo dilema al que se han enfrentado todas las alternativas del Partido Republicano desde el primer mandato de Trump: el plan impondría sus mayores costes a grupos clave dentro de la coalición electoral republicana de la era Trump.
Con la próxima expiración de los subsidios mejorados que ayudan a los estadounidenses a comprar seguros a través de la ACA, los republicanos se enfrentan a la amenaza política de grandes aumentos de las primas para hasta 20 millones de personas y la pérdida de cobertura para millones más. En respuesta, Trump y los principales republicanos del Congreso han propuesto convertir la totalidad o parte de los subsidios de la ACA en pagos directos a las personas para que paguen la atención médica.
Este enfoque podría beneficiar inicialmente a los consumidores más jóvenes y sanos. Sin embargo, la mayoría de los expertos coinciden en que aumentaría los costes y reduciría el acceso de las personas mayores, con ingresos más bajos y sin estudios universitarios, que tienen mayores necesidades sanitarias. Y esas familias mayores de clase trabajadora son ahora más esenciales para la coalición electoral republicana que para la demócrata.
Así que, aunque los mecanismos políticos son diferentes a los que emplearon los republicanos cuando intentaron “derogar y sustituir” la ACA durante el primer mandato de Trump, las nuevas ideas promovidas por el presidente y sus aliados, como los senadores republicanos Rick Scott, de Florida, y Bill Cassidy, de Luisiana, plantean al Partido Republicano el mismo problema político y normativo: una colisión entre sus preferencias ideológicas y los intereses materiales de sus propios votantes.
Las nuevas propuestas son “una variación del mismo tema”, como las alternativas republicanas a la ACA en 2017, dijo Sabrina Corlette, profesora investigadora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown. “Hay muchas ideas diferentes dando vueltas. Pero no he oído ninguna idea de los republicanos que no suponga un aumento de las primas para las personas acogidas a la Ley del cuidado de salud a bajo precio y una menor protección para las personas con enfermedades preexistentes”.
Esta última avalancha de propuestas de Trump y otros líderes republicanos supone un cambio de rumbo sorprendente, aunque quizá no del todo planeado. Durante la campaña, Trump restó importancia al debate sobre la ACA, y los republicanos del Congreso evitaron este año de forma notable el tipo de esfuerzo frontal de derogación que lanzaron en 2017.
Pero ahora están en camino de amenazar los dos pilares de la ACA que han reducido el número de estadounidenses sin seguro médico a solo el 8 % en 2023, el nivel más bajo que ha registrado la Oficina del Censo.
En la “Gran y hermosa ley” del verano boreal pasado, los republicanos impusieron grandes recortes dirigidos principalmente a la ampliación de la ACA de la elegibilidad para Medicaid a más adultos trabajadores pobres. Alrededor de 20 millones de personas han obtenido la cobertura de Medicaid gracias a esa ampliación, pero el proyecto de ley del Partido Republicano, durante la próxima década, rescindiría la cobertura de unos 10 millones de personas y recortaría la financiación del programa en más de US$ 900.000 millones, según las previsiones de la Oficina Presupuestaria del Congreso.
Ahora, ya sea permitiendo que expiren las subvenciones mejoradas aprobadas por el presidente Joe Biden o sustituyéndolas potencialmente por un nuevo sistema de pagos directos, los republicanos parecen dispuestos a remodelar los intercambios de la ACA que más de 24 millones de personas utilizan para adquirir seguros privados.
En conjunto, esta doble ofensiva contra la ACA ha catapultado a los republicanos de nuevo al tipo de debate fundamental sobre la asistencia sanitaria que parecían decididos a evitar cuando Trump asumió el cargo en enero.
“Al comenzar este año, no parecía que los republicanos quisieran otra pelea sobre la atención médica y la Ley de Cuidado de Salud Asequible, pero parecen estar invitando a esa pelea”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de política sanitaria de KFF, un grupo de expertos no partidista sobre atención médica. Entre los recortes en Medicaid y las propuestas para transformar los subsidios de seguros, Levitt dijo: “Todo esto se suma a otro debate sobre la ‘derogación y sustitución’”.
Trump y otros republicanos han introducido un nuevo giro en el debate sobre la ACA con sus llamamientos a redirigir el dinero que el Gobierno federal gasta actualmente en créditos fiscales para ayudar a las personas a comprar seguros en los mercados.
En una publicación en las redes sociales a principios de este mes, Trump pareció respaldar la conversión total de esos créditos en pagos directos que el gobierno federal depositaría en cuentas con ventajas fiscales que los individuos podrían gastar en gastos de atención médica.
El senador Scott publicó el jueves una propuesta para convertir todo el crédito fiscal de la ACA en pagos a las “Cuentas Trump de Libertad Sanitaria” en los estados que acepten participar. El senador Cassidy ha dicho que está formulando una propuesta algo más limitada que mantendría los créditos fiscales originales previstos en la ACA, pero transformaría los subsidios mejorados aprobados por Biden en pagos directos. El Paragon Institute, un grupo de expertos en atención médica cercano al Gobierno, ha propuesto de manera similar financiar los pagos a las personas con cargo al gasto de la ACA que ayuda a las familias de bajos ingresos a cumplir con sus obligaciones de reparto de costos según la ley.
Estas ideas plantean muchas de las mismas cuestiones que el esfuerzo del Partido Republicano por “derogar y sustituir” la ACA durante el primer mandato de Trump.
Antes de la ACA, las personas con enfermedades preexistentes tenían grandes dificultades para obtener cobertura en el mercado de seguros individuales, ya que las aseguradoras podían cobrarles tarifas prohibitivas o negarse a suscribirles pólizas.
La ACA prohibió esas prácticas mediante un conjunto de cambios interrelacionados. La ley obligaba a las aseguradoras a vender planes a todos los consumidores a precios comparables, independientemente de su estado de salud. (Los únicos factores que las aseguradoras podían utilizar para diferenciar las primas eran la edad y el consumo de tabaco). Limitaba la diferencia de precio que las aseguradoras podían cobrar a los consumidores de más edad con respecto a los más jóvenes. La ley también obligaba a las aseguradoras a proporcionar una base sólida de “prestaciones sanitarias esenciales” en todas las pólizas, con el objetivo de evitar que las empresas atrajeran a los estadounidenses sanos hacia planes más escasos y menos costosos.
Como escribí en 2017, en todos estos aspectos y en muchos más, el enfoque de la ACA “premia la solidaridad”. Exigía a las personas sanas que compraran planes más completos de lo que podrían preferir, con el fin de ayudar a que la cobertura siguiera siendo asequible y accesible para las personas mayores con mayores necesidades sanitarias. También suponía que los jóvenes repartieran el riesgo a lo largo de su vida pagando más cuando eran jóvenes, para que la cobertura estuviera disponible cuando fueran mayores y probablemente tuvieran mayores necesidades sanitarias. Como me dijo Corlette en 2017, “en muchos sentidos, según la ley, los jóvenes y sanos están subvencionando a los mayores y enfermos, basándose en la teoría de que, al final, todos envejecemos y enfermamos”.
La vulnerabilidad política más evidente de este enfoque era que exigía a las personas más jóvenes y sanas que ayudaran a financiar la cobertura de aquellas con mayores necesidades sanitarias. Los conservadores se quejaban de que el reparto de riesgos de la ACA funcionaba como una especie de impuesto encubierto.
El proyecto de ley de derogación que aprobaron los republicanos de la Cámara de Representantes en 2017, y la importante propuesta del Senado de ese año presentada por Cassidy y el senador Lindsey Graham, de Carolina del Sur, se movieron agresivamente para desmantelar el reparto de riesgos de la ACA de diversas maneras.
Los republicanos promocionaron estos cambios como una forma de dar a las personas más libertad para elegir el seguro médico que necesitan y argumentaron —de forma justificada, según muchos expertos— que flexibilizar el reparto de riesgos de la ACA reduciría el coste de las primas para las personas más sanas. (Incluso si eso les dejaba con una mayor exposición financiera en caso de que se enfrentaran a un problema de salud grave).
Pero los demócratas lograron centrar la atención del público en la otra mitad de la ecuación: el peligro de que los cambios republicanos (como permitir a los estados renunciar a la mayoría de las regulaciones de la ACA) aumentaran los costos y disminuyeran el acceso de las personas con afecciones preexistentes.
En retrospectiva, ese cambio fue el punto de inflexión en la larga lucha partidista sobre la ley. Cuando el expresidente Barack Obama y los demócratas del Congreso aprobaron inicialmente la ACA, se discutió en gran medida como un programa para las personas sin seguro; durante el debate sobre la derogación, su imagen cambió a un programa que protegía al universo más amplio de personas con enfermedades preexistentes. Eso elevó el apoyo público a la ACA a niveles sin precedentes e hizo que el intento de derogar la ley fuera una gran vulnerabilidad para el Partido Republicano en las elecciones de 2018, incluso después de que las deserciones de tres senadores republicanos condenaran al fracaso el esfuerzo de derogación.
En las elecciones de 2018, el 57 % de los votantes afirmó que confiaba más en los demócratas que en los republicanos para proteger a las personas con enfermedades preexistentes, y casi el 90 % de ellos votó a los candidatos demócratas a la Cámara de Representantes, según las encuestas a boca de urna realizadas para un consorcio de medios de comunicación, entre los que se encontraba la CNN. La ACA ha seguido gozando de una popularidad abrumadora desde entonces: en la última encuesta de seguimiento de KFF, casi dos tercios de los adultos expresaron una opinión favorable sobre ella.
Las nuevas propuestas del Partido Republicano para transformar los subsidios de la ACA en pagos directos a las personas alinean a los partidos en una formación muy similar a la del debate de 2017. Ahora, como entonces, los republicanos plantean sus planes como una forma de ofrecer más opciones a los consumidores y promover una mayor competencia en los servicios de salud que limite los costos.
“Empoderamos a los pacientes para que busquen la mejor oferta por su dinero, lo que impulsa la competencia y reduce los costes”, afirmó Cassidy en un discurso pronunciado este mes en el Senado. A menudo señala que transformar los subsidios mejorados en pagos directos canalizaría todo el dinero hacia los consumidores, mientras que la estructura actual permite a las aseguradoras quedarse con un 20 % en gastos generales y beneficios.
Al igual que en 2017, los demócratas y muchos analistas independientes advierten de que las propuestas del Partido Republicano separarán a los sanos de los enfermos y dejarán a estos últimos con unos costes mucho más elevados y un acceso reducido. Muchos expertos afirman que convertir los créditos fiscales de la ACA en pagos directos podría resultar atractivo para las personas más sanas, ya que podrían adquirir planes con deducibles elevados y primas más bajas y utilizar las nuevas cuentas para cubrir sus gastos de bolsillo; también se les podría permitir utilizar el dinero para gastos más tangencialmente relacionados con la salud, como cuotas de gimnasio o gafas de sol graduadas.
Pero si esos consumidores más sanos abandonan los planes integrales, las personas más enfermas que necesitan esa cobertura más amplia se enfrentarían a primas más altas, lo que provocaría que aún más personas sanas huyeran. (En los mercados de seguros, esto se denomina “espiral de muerte”).
Los consumidores con mayores necesidades de salud son “las personas que realmente se verán perjudicadas por esto”, afirmó Sherry Glied, profesora de la Escuela de Posgrado Wagner de Servicio Público de la Universidad de Nueva York, que ha estudiado exhaustivamente las cuentas de ahorro para la salud.
El plan que está desarrollando Cassidy, por ejemplo, empujaría y atraería a las personas hacia una cobertura menos completa. Por un lado, eliminaría los subsidios mejorados, lo que dificultaría el acceso a los planes “oro” o “plata” más sólidos de la ACA. Por otro lado, solo convertiría esos subsidios en pagos directos si las personas eligieran un plan “bronce” menos completo que requiere deducibles altos y un mayor gasto total de bolsillo. Esos planes, que ahora representan alrededor del 30 % de los vendidos en los mercados de la ACA, atraen más a las personas con menos necesidades de salud que a las que se enfrentan a problemas crónicos. (El plan de Scott empujaría aún más a las personas hacia planes menos completos al permitir que los subsidios mejorados expiraran por completo).
La complicación para los republicanos es que su coalición electoral de la era Trump incluye ahora a millones de votantes de clase trabajadora, muchos de ellos mayores, con ingresos modestos y sin títulos universitarios de cuatro años, que se encuentran en el lado equivocado de estas compensaciones.
Según un análisis que realicé a principios de este año con la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, son muchos más los republicanos que los demócratas en la Cámara de Representantes que representan a distritos en los que la proporción de residentes que padecen problemas de salud graves —como diabetes, hipertensión, obesidad, muertes por cáncer de mama, problemas cardiovasculares y falta de seguro médico de cualquier tipo— supera la media nacional.
Los datos de KFF sobre la distribución de los problemas de salud preexistentes refuerzan esa imagen. Tras analizar los datos federales, KFF ha informado anteriormente de que los 54 millones de estadounidenses en edad laboral con enfermedades preexistentes se inclinan hacia las personas mayores de 45 años. En un nuevo análisis realizado para la CNN, KFF descubrió que las personas sin título universitario son más propensas que las que tienen estudios superiores a padecer una enfermedad preexistente. Del mismo modo, las personas con menos ingresos son más propensas a padecer afecciones preexistentes que las más acomodadas.
Leslie Dach, presidenta del grupo liberal Protect Our Care, predijo que todas las medidas republicanas de este año contra la ACA afectarán a las elecciones de mitad de mandato del año que viene incluso más que la campaña para derogarla que marcó 2018. En comparación con aquella época, dijo, “la ley es más popular, está más consolidada. Están haciendo esto sin motivo y la gente lo sabrá”. Con su petición de convertir los créditos fiscales en pagos directos, dijo Dach, Trump está “empujando una píldora suicida” a los republicanos del Congreso.
Michael Cannon, director de estudios de política sanitaria del libertario Cato Institute, dijo que los republicanos se han puesto en una posición difícil. Prolongar las subvenciones mejoradas equivaldría a “una ampliación de Obamacare (ACA) que probablemente reduciría la participación republicana en las elecciones de mitad de mandato”, predijo. Al mismo tiempo, dijo que, aunque la idea “tiene sus méritos”, considera poco realista que el partido pueda alcanzar un consenso sobre el diseño de pagos individuales para sustituir las subvenciones en las pocas semanas que quedan antes de que expiren a finales de año.
La mejor opción para los republicanos, argumenta Cannon, es aprobar una ley que codifique los cambios normativos introducidos durante el primer mandato de Trump (y posteriormente derogados por Biden) para ampliar el acceso a planes de seguro a corto plazo de menor coste exentos de muchas de las obligaciones de la ACA. Pero los demócratas y otros defensores de la ACA consideran que esos planes son “seguros basura” que tendrían el mismo efecto que las otras propuestas del Partido Republicano de atraer a consumidores sanos, desmantelar el fondo común de riesgos y, en última instancia, poner en peligro a las personas con problemas de salud crónicos.
En la prolongada lucha entre los partidos por la atención sanitaria, todos los caminos parecen conducir al mismo lugar. Ya sea en 2017 o en la actualidad, en todas las alternativas republicanas a la ACA, “el tema recurrente es segregar a las personas enfermas de las sanas”, como dijo Levitt, en nombre de la promoción de la autonomía, la elección y la competencia. Para los demócratas, la máxima prioridad es compartir el riesgo mediante la acción colectiva, ya sea exigiendo a los sanos del mercado de seguros individuales que subvencionen a los enfermos, o exigiendo a los contribuyentes que financien la cobertura de los no asegurados a través de la ACA, Medicare y Medicaid.
Los detalles de la política sanitaria federal pueden resultar abrumadores, pero, más que casi cualquier otra cuestión importante, reflejan la diferencia entre las visiones contrapuestas de los partidos sobre lo que debemos esperar no solo del Gobierno federal, sino también unos de otros.
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